Điều trị suy tim bằng máy tạo nhịp

Tái đồng bộ tim (CRT)

Trở lại Mục Lục

Tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy – CRT) với kích thích hai buồng thất đã được dùng thêm cho điều trị bằng thuốc. Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân cho CRT là trị bằng dược liệu không hiệu quả và có hiện tượng blốc nhánh trái (xem video) với độ rộng QRS trên 120 ms. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có thể điều trị bằng CRT (xem video) ước lượng khoảng 25% (Baldasseroni2002). Ngoài ra có thể dùng siêu âm để xác định là hai thất trái và phải co không đồng bộ.

Kết quả sơ khởi là tình trạng các bệnh nhân cải thiện tốt sau khi được cấy máy CRT tạo nhịp hay phá rung[1]. Về phương diện tử vong, xem Hình 2B, thì CRT trong nghiên cứu CARE-HF[2] giảm xác suất tử vong từ 45% xuống 25% sau 3,5 năm. Tuy nhiên hiệu quả của CRT cũng tùy thuộc bệnh trạng lúc thực hiện CRT. Các bệnh nhân trầm trọng, NYHA IV, thường không có hiệu quả tốt vì bệnh trạng đã quá trầm trọng. Về phương diện tai biến (tử vong, nhập viện), xem Hình 2A, thì CRT có hiệu quả tốt, giảm xác suất tai biến từ 70% xuống 40%. Ngoài ra chỉ số thể tích cuối tâm thu (end-systolic volume index) tăng lên cùng với LVEF, chỉ số NYHA và chỉ số chất lượng cuộc sống (quality of life index). Như đã bàn ở đoạn dầu, điều trị suy tim với CRT chỉ cải thiện sự suy hóa của tim, chớ không có trị được căn bệnh gốc như bệnh mạch vành, bệnh giãn cơ tim, bệnh cao huyết áp. Các bệnh này cần được điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật.

Hình 2. Kết quả CARE-HF (Cleland - NEJM 2005)

Tuy nhiên hiệu quả lớn nhất của CRT là tăng chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Những bệnh nhân không hoạt động được, sau CRT có thể đi lại được và có một cuộc sống gần như bình thường.

Khi cấy máy CRT, bác sĩ cần đưa một dây điện cực vào tĩnh mạch vành qua cửa xoang vành ở nhĩ phải để có thể kích thích thất trái từ tĩnh mạch vành phía sau thất trái.

Hình 3. Dây điện cực thất trái được đưa tới tĩnh mạch vành qua cửa xoang vành.

Hình 4. Cấy máy CRT-P (P=pacemaker, máy tạo nhịp). Một Guide catheter được dùng để đưa dây điện cực vào xoang vành và đến phía ngoài thất trái.




Hình 5. Cấy máy CRT-D (D=defibrillator, máy phá rung)

Thủ thuật đưa dây điện cực thất trái qua xoang vành có xác suất thành công 85-95% vì những yếu tố sau đây:

• Không vào được xoang vành
• Không tìm được tĩnh mạch vành có thể gắn dây điện cực
• Dây điện cực bị bật ra (lead dislodgement)
• Ngưỡng thất trái cao (>5V) có thể đưa đến kích thích cơ hoành và hao pin.

CRT-P hay CRT-D?

 Các thiết bị  dùng trong tái đồng bộ tim

Trở lại Mục Lục

Các sản phẩm sau đây của công ty  được dùng để giúp bác sĩ thành công khi làm CRT. 

   Bộ ống thông Scout Pro để đưa dây điện cực vào xoang vành
   Ống thông có bóng dùng để bơm thuốc cản quang (venogram balloon catheter) – xem hình bên trái.
   Dây Corox OTW steroid
   Ống thông dẫn (guiding catheter) để đưa dây điện cực vào xoang vành. Dây VisionWire.
   Máy tạo nhịp Stratos LV-T.

Một dụng cụ khác đôi khi cần là ống thông đặc chế với đầu dễ điều khiển để tìm xoang vành. Thông thường thì dùng một ống thông chẩn đoán trong khám nghiệm điện sinh lý (electro-physiology diagnostic catheter).

 Scout Pro

Bộ Scout-Pro gồm có hai ống thông bao để đưa dây điện cực vào xoang vành (sheath) với thân cứng (có dệt sợi sắt[1]) để  tránh bị xoắn lại (kink), và với đầu mềm không tổn thương (atraumatic) cửa xoang vành. Ngoài hai sheath mặc định, Bio-1 và Bio-2, trong bộ Scout-Pro, bác sĩ có thể sử dụng thêm ba loại sheath khác trong các trường hợp tĩnh mạch dị dạng, để tăng tỷ lệ thành công CRT.

          Bio 1, 2         Hook      Multipurpose Hook  Amplatz

Vì sheath sẽ nối liền xoang vành với bên ngoài và áp suất trong xoang vành cao hơn ở tĩnh mạch ở vùng vai và cổ, chổ chọc tĩnh mạch, nên bộ Scout có một van cầm máu (hemostatic valve). Van này có hai ngõ. Một ngõ dùng để tiêm chất cản quang để xác định sheath đã đặt đúng xoang vành và để hình dung các tĩnh mạch vành. Ngõ kia dùng để đưa dây điện cực vào xoang vành.

Guidewire

Dây dẫn để đưa dây điện cực tới tận tĩnh mạch vành. 

Corox OTW steroid bipolar

Dây thất trái Corox OTW steroid có một số đặc điểm:

• Hình xoắn đầu dây dùng để “chèn” dây vào một tĩnh mạch vành, để tránh tình trạng dây bị bật ra. 

• Đầu dây có tẩm chất steroid và có lớp phủ fractal Irridium để hạ thấp ngưỡng, tránh vấn đề kích thích cơ hoành. Ngưỡng trung bình là 1V.
• Với van hai chiều ở đầu, có thể luồn guiding catheter từ đầu Corox được – front loading. Như vậy không cần phải đặt Corox trên guiding catheter trước khi đưa guiding catheter vào tĩnh mạch.
• Với dây Corox, bác sĩ có thể dùng guiding catheter để đưa dây Corox tới tĩnh mạch vành đã chọn, hoặc có thể dùng cái stylet (loại dây sắt tương đối cứng, luồn trong dây Corox) để đưa đến nơi. Với stylet, bác sĩ có thể đẩy mạnh hơn để qua một chướng ngại.
• Dây Corox OTW BP co hai điện cực để bác sĩ có thể thay đổi dùng kích thích lưỡng cực (giữa hai điện cực) hoặc đơn cực (điện cực đầu và vỏ máy), tùy cực tính nào dùng ít điện nhất.
• Dây Corox OTW BP còn được cấu tạo với hai dây dẫn điện theo phương cách co-radial đặc biệt của Biotronik, nghĩa là hai dây dẫn điện được cuốn song song với nhau. Thông thường, trong các dây lưỡng cực, dây dẫn điện đến điện cực đầu được xoắn tròn phía trong và dây dẫn điện đến điện cực nhẫn thì được quấn phía ngoài, nghĩa là có 2 lớp coradial (cùng một trục). Vì vậy dây tương đối cưng. Với kỹ thuật co-radial, dây điện cực mềm dẽo như dây đơn cực vì chỉ có một lớp quấn thôi, mặc dầu dùng 2 dây dẫn điện.

Stratos LV-T

Đây là loại máy CRT-P (cardiac resynchronization therapy – pacemaker) thế hệ 3 với mạch điện riêng biệt cho thất trái (trong hai thế hệ máy CRT trước, hai dây điện cực thất đều dùng một mạch điện, đưa đến sự kiện kích thích thất phải với những xung có biên độ cao do ngưỡng thất trái cao). Ngoài ra, nhờ dùng mạch điện riêng biệt, nên thời gian giữa kích thích thất trái và kích thích thất phải có thể lập trình được để tối ưu hoá điều trị. 

Máy Stratos LV-T có chức năng dùng nhịp thất phải để tạo nhịp ở thất trái (RV Tracking). Khi người bệnh bị rung nhĩ, thì không thể dùng nhịp nhĩ, nên chức năng nay sẽ duy trì tái đông bộ tim.

Hình. Bên trái là khi không dùng chức năng RV Tracking (theo dõi thất trái). Vì điện cực nhận cảm các sóng truyền từ cơn rung nhĩ xuống nên tạo nhịp ở thất trái bị ức chệ Vì vậy hai thất không còn đồng bộ. Với RV tracking, thất trái sẽ được kích thích đồng bộ với co bóp ở thất phải đưa đến huyết áp thất trái (LV P) cao.

Vì các bệnh nhân suy tim thường có rung nhĩ, nên máy Stratos LV-T cũng có một số chức năng giúp trong điều trị rung nhĩ

• Overdrive pacing: tạo nhịp cao hơn nhịp nội tại hầu tránh tạo nên những vùng với thời gian trơ không đều trong nhĩ ... theo các nghiên cứu mới đây, mặc dầu chức năng này không giúp giảm rung nhĩ (xem bài rung nhĩ), nhưng cũng giúp giảm các ngoại tâm thu nhĩ và nhờ vậy người bệnh sẽ thoải máu hơn nhờ có nhịp tim đều.
• Post AES pacing: tạo nhịp cao sau ngoại tâm thu nhĩ hầu tránh các ngoại tâm thu khác. Chức năng này giúp người bệnh có nhịp tim đều hơn.
• San bằng nhịp. Chức năng này giúp bệnh nhân tránh triệu chứng nhịp tim (nhịp thất) không đều khi bị rung nhĩ và nhờ vậy giúp huyết lưu đều đặn; và sau khi hết rung nhĩ sẽ hạ nhịp dần xuống và nhờ vậy sẽ tránh được triệu chứng rung nhĩ tái phát ngay sau khi cơn rung nhĩ đầu tiên vừa chấm dứt.

Hình. Vì gắn sức, nhịp tim bệnh nhân tăng. Sau đó có thể xuống rất nhanh, làm bệnh nhân choáng váng. Với chức năng san bằng nhịp, máy sẽ tạo nhịp để hạ nhịp tim dần dần xuống.




Hình. Một áp dụng khác của chức năng san bằng nhịp là sau một cơn nhịp nhanh nhĩ truyền xuống thất. Máy sẽ hạ nhịp từ từ xuống.

Các bệnh nhân suy tim thường có loạn nhịp nhanh ở thất. Vì vậy cần có chức năng phá rung. Loại máy CRT-D phối hợp cả hay chức năng CRT và phá rung (ICD).

Lumax HF-T

Với kích thước 66x59x12 mm, 37,1 cc, 83 g,  máy Lumax 300 HF-T là loại máy phá rung điều trị suy tim (CRT-D, cardiac resynchronization therapy – defibrillator) nhỏ nhất thế hệ 2006. Với thời gian hoạt động > 8 năm với tạo nhịp ở hai thất 2,5V, 0,5 ms và với 900 Ω, 60 ckp, 4 sốc 30 J mỗi năm, và với tất cả các chương trình chẫn đoán họat động, máy Lumax là loại máy CRT-D mỏng nhất (12 mm) và với thời gian hoạt động dài nhất trong các máy thế hệ 2006!

Trở lại Mục Lục

Các thiết bị Biotronik có thể giúp bác sĩ cấy máy khắc phục 4 yếu tố quyết định thành công CRT:

• Không vào được xoang vành – dùng Scout Pro và các sheath rời,
• Không tìm được tĩnh mạch vành để có thể gắn dây điện cực – dùng venogram balloon catheter để tìm tĩnh mạch vành,
• Dây điện cực bị bật ra – dùng dây Corox OTW steroid với đoạn đầu có hình xoắn,
• Ngưỡng thất trái – dùng VisionWire để kiếm nơi kích thích với ngưỡng thấp, chất Steroid và lớp phủ fractal Irridium trong dây Corox, mạch điện riêng biệt trong Stratos LV-T cho thất trái.

Tin tức

 Các bệnh viện có kỹ thuật tái đồng bộ tim

Trở lại Mục Lục

Các bác sĩ tim mạch ở

• Hà Nội: Viện Tim B.V. Bạch Mai
• TP Hồ Chí Minh: B.V. Chợ Rẩy, B.V. Nhân Dân 115, Viện Tim TPHCM, B.V. Tim Mạch Tâm Đức
• Huế: BV TW,BV trường ĐH Y Dược 

Những bài về suy tim trên internet

Trở lại Mục Lục

Sau đây là một số bài có đăng trên internet về suy tim:

• Tuổi Trẻ, "Xa dần bục giảng",  20/11/2006. Bài về cô giáo sửa soạn cấy máy CRT.
• Thông tin Y-Dược VN, "Suy tim là gì".
• Reuters, "Khoảng QRS có liên quan tới kết quả tái đồng bộ hóa tim", 27/6/2005. Khoảng QRS là biểu hiệu thời gian giữa co thất phải và thất trái. Như đã bàn ở phần đầu, 120 ms là tiêu chuẩn để cấy máy CRT. Dưới đây là xác suất sống sót theo khoảng QRS.

• Hương Cát (Vietnam Net), "Việt Nam: Từ 320.000 đến 1,6 triệu người bị suy tim". 13/4/2007. Thiết nghỉ con số 1,6 triệu quá cao vì dân số VN còn trẻ lắm so với Âu Châu.
• Nguyễn Quang Tuấn, "Các phương pháp mới trong điều trị suy tim", 27/3/2007.  Mục đích ICD là phòng đột tử do rung thất hay nhịp nhanh thất, là một nguy cơ cao ở các BN suy tim. ICD không giúp bệnh nhân trong hoạt đồng thường ngày, trong lúc CRT thì giúp nhiều. Tốt nhất là phối hợp CRT và ICD, đó là máy CRT-D (D là defibrillator). Máy tạo nhịp CRT, là CRT-P (Pacemaker). 
• Hội tim mạch VN, "Phân độ suy tim" , http://www.cimsi.org.vn/TimMach/Default.asp?act=3a1 hoặc bài lưu lại