NWSPIBanner
TamThu

powered by FreeFind
Liên lạc với chúng tôi (bấm vào icon)
Skype
Skype Me™!
Yahoo Messenger
YM message
E-Mail
E-mail
Nhắn tin: 0903 739 920
Pro MRI
Chi tiết bên dưới trong khung này
Ad1

Ad2

Ad3

Ad4

Ad5

Ad6

Ad7

Ad8

Trang chủ


Máy tạo nhịp tim


Điều trị suy tim bằng máy tạo nhịp


Máy tạo nhịp tạm thời


Máy phá rung tự động


Máy thăm do điện sinh lư tim


Cẩm nang cho bệnh nhân


Liên lạc: nwspi@ comcast
net

hoặc
lienlac@
tamthuvn.
com

Tủ sách tư liệu khoa học

Nguy cơ suy tim với máy phá rung 2 buồng

và máy tạo nhịp 2 buồng


8/6/2009. Kết quả nghiên cứu MVP vừa được công bố tại Hội nghị tim mạch HRS (05/2009), là chương tŕnh giảm tạo nhịp thất MVP, chỉ có công hiệu bằng tạo nhịp dự pḥng ở thất về phương diện suy tim và tử vong. Vậy là ở vào thời điểm này (06/2009), ở VN chỉ có các máy tạo nhịp 2 buồng của Biotronik là có chức năng giảm suy tim, khi so với tạo nhịp nhĩ (AAIR). Máy tạo nhịp nhĩ AAIR không được dùng nhiều v́ bác sĩ lo ngại nguy cơ bệnh nhân lớn tuổi bị blốc nhĩ-thất. Máy tạo nhịp DDDR thông thường, trước 2006, có tỷ lệ suy tim cao hơn máy AAIR. Với chương tŕnh giảm tạo nhịp thất IRS+, nghiên cứu INTRINSIC RV và DAVID II đă cho thấy là tạo nhịp 2 buồng (DDDR) cùng với AVSH (một chường tŕnh như IRS+) có thể hạ xác suất suy tim xuống dưới mức của tạo nhịp AAIR. Ts Trần Thống sẽ có bài báo cáo ở Hội nghị tim mạch miền Trung vào cuối tháng 7, 2009, và sẽ đăng bài đó tại webác sĩite này ngay sau hội nghị! Xem bài phân tích dưới đây.

18/03/2009: xem đoạn dưới về tạo nhịp thất khi bệnh nhân bị blốc
15/01/2008: xem thêm bài về tạo nhịp và loạn nhịp nhạnh

Lư do bệnh nhân được cấy máy ICD 2 buồng là
  • có nhu cầu tạo nhịp do suy nút xoang, hoặc do blốc nhĩ-thất
  • có nhịp nhanh thất ... máy 2 buồng có chức năng phân biệt nhĩ-thất, tránh điều trị lầm các cơn loạn nhịp xuất phát từ trên thất (nhĩ, nút nhĩ-thất).
Bài này không áp dụng đối với các bệnh nhân trong trường hợp thứ 2 trên v́ nói chung không cần tạo nhịp, và thường được lập tŕnh VVI-40 ckp, tạo nhịp dự pḥng. Tuy nhiên, cũng có thể lập tŕnh DDD(R ), nếu máy có chức năng được bàn dưới đây. Lư do là tại v́ tạo nhịp có thể giúp bệnh nhân khi bị các cơn blốc cấp tính (một vài chu kỳ) cấp 1 hoặc 2.

Bài này đề cập đến các bệnh nhân cần tạo nhịp do suy nút xoang, với dẫn truyền nhĩ-thất trên khoảng 80% (chỉ cần tạp nhịp thât dưới 20% thời gian).

Năm 2002, kết quả nghiên cứu DAVID đối với giới tạo nhịp, nhất là các bác sĩ cấy máy phá rung 2 buồng, như là một tiếng sét đánh! Thật bất ngờ khi máy phá rung với tạo nhịp 2 buồng (nói chung là máy phá rung 2 buồng) có nguy cơ suy tim cao hơn là máy 1 buồng!
DAVIDTrial

Nguy cơ nhập viên do suy tim - Nghiên cứu DAVID, JAMA 2002; 288: 3115-3123
Đường đặc (-): tạo nhịp 2 buồng; Đường --: tạo nhịp VVI-40

Lư do nguy cơ suy tim gấp đôi trong nhóm tạo nhịp 2 buồng là tại v́ tạo nhịp không cần thiết ở thất phải ở mức quá cao!

Trong nghiên cứu INTRINSIC RV (2007), dùng máy ICD của Guidant với AV Search Hysteresis, máy 2 buồng nhờ chức năng kéo dài thời gian chờ nhĩ-thất (AV hysteresis) đến 300 ms để cố gắng dùng nhịp nội tại, đă đạt được kết quả ngược lại. Tỷ lệ suy tim với tạo nhịp 2 buồng chỉ khoảng 1/2 tạo nhịp 1 buồng!

INTRINSICRV
TỶ lệ không tử ṿng và không nhập viện do suy tim - Nghiên cứu INTRINSIC RV, Olshansky, Circulation 2007; 115: 9-16. Đường xanh: tạo nhịp 2 buồng với chức t́m nhịp nội tại ở thất (AV Search Hysteresis). Đường đỏ: tạo nhịp 1 buồng.

Hai kết quả nghiên cứu trên đă được bàn trong các bài giảng của TS Trần Thống

Kết quả INTRINSIC RV được tóm tắt là cần giử tỷ lệ tạo nhịp dưới khoảng 10-20% (tùy công ty) trong trường hợp các bệnh nhân c̣n dẫn truyền nhĩ-thất, th́ sẽ tránh được suy tim do máy tạo nhịp. 

Sau kết quả nghiên cứu INTRINSIC RV, các công ty thi đua nhau ra các chức năng để dùng nhịp thất nội tại tối đa:

V́ kết quả chương tŕnh nghiên cứu DAVID, chúng tôi xin khuyên các bệnh nhân cần máy ICD 2 buồng v́ cần tạo nhịp mà c̣n dẫn truyền nhĩ-thất tương đối tốt nên tránh các máy không có các chức năng ở trên! Các máy không có các chức năng ở trên đều là máy thế hệ cũ. Tuy giá thành có thể rẻ nhưng dẫn tới nguy cơ suy tim cao!

Trong trường hợp các bệnh nhân c̣n dẫn truyền nhĩ-thất tốt, tạo nhịp VVI-40 dự pḥng có tỷ lệ suy tim 10-12%/năm. Tạo nhịp DDD không có các chức năng trên (AVSH, IRS+, VIP, MVP)  sẽ tăng tỷ lệ suy tim lên đến 20%/năm. Với chức năng nêu trên, tỷ lệ giảm xuống c̣n 7% (mức suy tim b́nh thường ?).

Đối với trường hợp các bệnh nhân cần tạo nhịp ở thất do blốc, th́ suy tim là một nguy cơ lớn. Trước mắt th́ cần điều trị rối loạn nhịp tim. Lâu dài th́ có thể sẽ phải dùng máy CRT-D, là máy phá rung với tạo nhịp 3 buồng.
ICDSystem
V́ điện cực sốc (xem h́nh bên phải) cần phải nằm gần thành liên thất, nên không thể cấy dây điện cực tạo nhịp ở thất vào thành liên thất, một vị trí sinh lư hơn là mỏm thất. Trong trường hợp các bệnh nhân này, bác sĩ có thể nghiên cứu tối ưu hóa thời gian nhĩ-thất bên tim trái để giảm xác suất suy tim. Tối ưu hóa này có thể dùng siêu âm hay điện tâm đồ. Hiện nay hiệu quả giảm suy tim khi tối ưu hóa dẫn truyền thất trái c̣n trong ṿng nghiên cứu.

Máy tạo nhịp tim 2 buồng

Các kết quả DAVID và INTRINSIC RV cũng áp dụng với các bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp 2 buồng khi các bệnh nhân này có dẫn truyền nhĩ-thất c̣n tương đối tốt. V́ vậy khi chọn máy 2 buồng cần chọn máy với các chức năng sau đây

Trong trường hợp người bệnh  cần tạo nhịp thất (do blốc nhĩ-thất) th́ một phương cách giảm suy tim là cấy điện cực tạo nhịp ở thất vào vách liên thất, thay v́ vào mỏm tim.

Nói chung, xác suất suy tim ở các bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp thường thấp hơn là các bệnh nhân ICD v́ lư do các bệnh nhân ICD thường bị suy tim nặng hơn. Tuy nhiên sự khác biệt chỉ là một vấn đề thời gian, nên cũng cần phải quan tâm khi chọn máy.

Tạo nhịp thất khi bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất

Nghiên cứu DAVID và INTRINSIC nhấm vào các bệnh nhân có dẫn truyền tốt. Vậy đối với các bệnh nhân bị blốc nhĩ-thất th́ như thế nào?

Gần đây Milasinovic và cộng sự (Europace 2008, 10(2)) có công bố kết quả nghiên cứu lâm sàng dùng chương tŕnh MVP của Medtronic trong máy Adapta. Chúng tôi tin tưởng là kết quả với AVS+, IRS+, VIP cũng sẽ có kết quả tương tự. Nghiên cứu lâm sàng này chỉ theo dơi bệnh nhân chỉ trong ṿng 1 thàng nên chỉ t́m hiểu % tạo nhịp thất khi MVP được dùng. Nghiên cứu này không đề cập đến sự hữu ích (tỷ lệ tồn vong/tử vong, tỷ lện nhập viện do suy tim, tỷ lệ rung nhĩ) của giảm tạo nhịp ở thất. Bảng dưới đây tóm tắt tạo nhịp khi bệnh nhân bị blốc

MVPAVB

Theo kết quả trong bảng trên, th́  các bệnh nhân với blốc cấp I và II vẫn có thể dùng các chương tŕnh giảm tạo nhịp thất hữu hiệu. Các chương tŕnh này vẫn có hiệu quả ngay cả với những bệnh nhân chỉ bị blốc từng cơn. Chỉ trong trưỡng hợp blốc trường kỳ th́ mới không công hiệu.

Tóm lại nên tận dùng các chương tŕnh giảm tạo nhịp thất với tất cả bệnh nhân!

Các kết quả nghiên cứu mơi

INTRINSIC RV (Olshansky, Circulation 2007; Heart Rhythm 2007): tạo nhịp DDDR phối hợp với chương tŕnh AVSH có thể hạ nguy cơ suy tim và tử vong xuống c̣n 1/2 so với tạo nhịp dự phong, sau thời gian the dơi 1 năm.

DAVID II (Wilkoff, JACC 2009): tạo nhịp AAIR không khác tạo nhịp dự pḥng.

MVP:(Sweeney, J Cardiovasc Electrophys 2006) tạo nhịp MVP không khác tạo nhịp dự pḥng, mặc dù giảm tạo nhịp thất xuống c̣n khoảng 4%, so với 10% với DDDR+AVSH.
27/07/2011 - MVP (Sweeney, Heart Rhythm 2010). Nghiên cứu MVP bị đ́nh chỉ v́ kết quả sơ khởi cho thấy là không có cách nào đạt mục tiêu chứng thật là MVP-60 không thua VVI-40 về phương diện suy tim! Sau 2 năm theo dơi kết quả là MVP tệ hơn là VVI-40 vể cả 2 phương diện tử vong (h́nh trên) và suy tim (h́nh dưới)

MVP Trial
Kết quả MVP. Trên: tử vong. Dưới: tḥi gian đến nhập viện đầu tiên.
Không đạt ư nghĩa thồng kê, nhưng đà thay đổi không tốt.

MVP Trial
Kết qua khi chia nhóm với PR >230msvà <230ms.
Biểu đồ bên trái: thời gian đến điểm ngưng đầu tiên. Biểu đ̣ giứa: thời gian đến tử vong. Biểu đ̣ bên phải: thời gian đến nhập viện do suy tim.
Chỉ với PR>230ms mới đạt ư nghĩa thống kê là MVP tệ hơn VVI-40.

Các máy tạo nhịp và phá rung 2 buồng Biotronik với chương tŕnh IRS+ tương tự như các máy Guidant với AVSH v́ hoat động của AV hysteresis scan của Biotronik tương tự như AVSH. Ngoài ra IRS+ c̣n có thêm repetitive AV hysteresis là một chức năng đặc biệt của Biotronik, giúp giảm thêm tạo nhịp thất. Trong bài tŕnh về IRS+, chức năng này được giải thích ở trang 11-15 (máy tạo nhịp) và 17-18 (máy phá rung). Kết quả là tạo nhịp thất ở các bệnh nhân có dẫn truyền nhĩ-thất tốt được giảm xuống c̣n 6-9% (trung b́nh 7%). Tỷ lệ này có thể so sánh với 10% cuả AVSH.

Trước đây, đối với bệnh nhân suy nút xoang với dẫn truyền nhĩ-thất tốt, giới tạo nhịp cho là tạo nhịp AAIR là tối ưu v́ có ít biến cố nhất. Nghiên cứu DAVID II có kết quả là tạo nhịp AAIR tương đương với tạo nhịp dự pḥng trong trường hợp bệnh nhân ICD có dẫn truyền tốt, và với nút xoang tốt. INTRINSIC RV có kết quả là tạo nhịp DDDR phối hợp với AV hysteresis dài đến 300 ms và với chức năng search, có thể hạ tỷ lệ biến cố (suy tim, tử vong) xuống c̣n 1/2 cuả tạo nhịp dự pḥng. Khi áp dung kết quả 2 chươ_ng tŕnh nghiên cứu này với bệnh nhân tạo nhịp, th́
  • tạo nhịp 2 buồng DDDR phối hợp với AV hysteresis dài đến 300 ms và với chức năng search, có thể hạ tỷ lệ biến cố (suy tim, tử vong) xuống c̣n 1/2 cuả tạo nhịp AAIR.
  • Theo kết quả nghiên cứu MVP , tạo nhịp MVP chỉ đạt kết quả tương đương với AAIR.
Như vậy, hiện nay ở thị trường Việt Nam, nhờ chương tŕnh IRS+, chỉ có các máy tạo nhịp ḍng Talos và Cylos, cùng các máy phá rung ḍng Lexos và Lumax là có thể hạ xác suất suy tim tối ưu! Máy các công ty khác có xác suất gấp 2-4 lần tử vong và suy tim khi so sánh với các máy Biotronik!

6/02/2014. Nghiên cứu PreFER MVP (Prefer for Electrive Replacement MVP) nhắm vào một nhóm 605 BN thay máy (556 máy tạo nhịp, 49 máy phá rung) sau 7,7 ±3,3 năm với máy đầu tiên (Boto, Heart Rhythm 2014) . Một số BN có thể có tạo nhịp >40% (thường được xem là mức tạo nhịp sẽ gây suy tim nặng), nhưng không có nhu cầu nâng cấp lên CRT, khong có rung nhĩ trường kỳ và không có blốc nhĩ-thất hoàn toàn trường kỳ. BN được chọn ngẫu nhiên ra 2 nhóm tạo nhịp DDD (N=306) hay MVP (N=299) với theo dơi 2 năm. Kết quả hơi bất ngờ
  • nhập viện do nguyên nhân tim mạch: MVP 16,3% so với DDD 14,5%, p=0,72
  • rung nhĩ dai dẵng: MVP 15,4%, DDD 11,2%, p=0.08,
  • rung nhxi trừng kỳ: MVP 4,1%, DDD 3,1%, p= 0.44
  • tiêu chuẩn kép tử vong và nhập viện: MVP 23,9%, DDD 20,2%, p=0,48.
  • Tạo nhip thất phải: MVP 5%, DDD 86%.
Như vậy là MVP có giảm tạo nhịp đáng kể, nhưng về phương diện suy tim và rung nhĩ MVP không tốt hơn DDD, và có thể (v́ số BN không đủ, hay thời gian theo dói ngắn) tệ hơn! BN với tạo nhịp 86% ở thất được kể là BN với nguy cơ suy tim lớn! Vậy mà MVP có mức suy tim tệ hơn?

Chúng tôi đang chờ bài trên được đăng, rồi sẽ phê b́nh thêm.

Ngoài vấn đề suy tim, MVP c̣n bị t́nh nghi là gây loạn nhịp nhanh - nghiên cứu RAPTURE (HRS2012)

Kết luận

Từ các chương tŕnh nghiên cứu DAVID, INTRINSIC RV, DAVID II, MVP, chúng ta có thể có kết luận sau đây đối với các bệnh nhân c̣n "dẫn truyền nhĩ-thất tốt"
  • Về phương diện giảm suy tim, đứng đầu là tạo nhịp DDDR với các chướng tŕnh giảm tạo nhịp thất đạt mức tạo nhịp khoảng 10%. Ở Việt Nam chỉ có IRS+ trong các máy tạo nhịp và phá rung Biotronik. Chướng tŕnh VIP trong các máy thế hệ mới của St Jude v́ chỉ đạt 17-19% (Hanna, tŕnh tại CardioRhythm 2008) nên không được liệt vào hạng này.
  • Sau đó là VIP của St Jude 
  • MVP của Medtronic theo nghiên cứu MVP trong các BN với PR<230 ms, tương đương với
  • Sau cùng là các chương tŕnh lỗi thời AICS của St Jude và SAV+ của Medtronic. Chính các công ty đă phủ nhận hữu hiệu khi không chọn các chương tŕnh này trong các máy thế hệ mới!

 


Bạn có thể liên lạc với chúng tôi qua e-mail ở địa chỉ nwspi@comcast.net hoặc lienlac@tamthuvn.com  . Chúng tôi sẽ trả lời  bạn trong thời gian ngắn nhất. Cám ơn bạn đă ghé thăm trang web của Nortwest Signal Processing.


Số lượt truy cập:  visitor

Cập nhật:  6/02/2014             Copyright NWSPI 2008- 2014