Điều trị suy tim bằng máy tạo nhịp

Tái đồng bộ tim (CRT)

Trở lại Mục Lục

Ngoài điều trị bằng thuốc, các bác sĩ còn có thể kết hợp thêm phương thức Tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy – CRT) với kích thích hai buồng thất để điều trị cho các bệnh nhân. Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân cho CRT là khi việc điều trị bằng thuốc không hiệu quả và có hiện tượng blốc nhánh trái (xem video) với độ rộng phức bộ QRS trên 120 ms. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có thể điều trị bằng CRT (xem video) ước lượng khoảng 25% (Baldasseroni2002). Ngoài ra có thể dùng siêu âm để xác định là hai thất trái và phải co không đồng bộ.

Kết quả ban đầu thu được là tình trạng các bệnh nhân cải thiện tốt sau khi được cấy máy CRT tạo nhịp hay phá rung. Về nguy cơ tử vong, xem Hình 2B, thì CRT trong nghiên cứu CARE-HF[2] giảm xác suất tử vong từ 45% xuống 25% sau 3,5 năm. Tuy nhiên hiệu quả của CRT cũng tùy thuộc bệnh trạng lúc thực hiện CRT. Với các bệnh nhân đã chuyển biến nặng, NYHA IV, thường không có hiệu quả tốt vì bệnh trạng đã quá trầm trọng. Về phương diện tai biến (tử vong, nhập viện), xem Hình 2A, thì CRT mang lại kết quả tốt, giảm xác suất tai biến từ 70% xuống 40%. Ngoài ra chỉ số thể tích cuối tâm thu (end-systolic volume index) tăng lên cùng với LVEF (tỷ lệ tống máu thất trái), chỉ số NYHA và chỉ số chất lượng cuộc sống (quality of life index). Như đã trình bài ở đoạn trên, điều trị suy tim với CRT tuy có thể cải thiện sự suy hóa của tim, nhưng vẫn không thể điều trị được căn bệnh gốc như bệnh mạch vành, bệnh giãn cơ tim, bệnh cao huyết áp. Các bệnh này buộc phải được điều trị bằng thuốc hay phẫu thuật.

Hình 2. Kết quả CARE-HF (Cleland - NEJM 2005)

Tuy nhiên hiệu quả lớn nhất của CRT là tăng chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Những bệnh nhân hầu như không thể vận động, sau CRT có thể đi lại được và có một cuộc sống gần như bình thường.

Khi cấy máy CRT, bác sĩ cần đưa một dây điện cực vào tĩnh mạch vành qua cửa xoang vành ở nhĩ phải để có thể kích thích thất trái từ tĩnh mạch vành phía sau thất trái.

Hình 3. Dây điện cực thất trái được đưa tới tĩnh mạch vành qua cửa xoang vành.

Hình 4. Cấy máy CRT-P (P=pacemaker, máy tạo nhịp). Một Guide catheter được dùng để đưa dây điện cực vào xoang vành và đến phía ngoài thất trái.




Hình 5. Cấy máy CRT-D (D=defibrillator, máy phá rung)

Thủ thuật đưa dây điện cực thất trái qua xoang vành có xác suất thành công cao, tỷ lệ thành công lên đến 85-95%. Tuy nhiên vẫn có vài sự kiện cần lưu ý:

• Không vào được xoang vành
• Không tìm được tĩnh mạch vành có thể gắn dây điện cực
• Dây điện cực bị bật ra (lead dislodgement)
• Ngưỡng thất trái cao (>5V) có thể đưa đến kích thích cơ hoành và hao pin.

CRT-P hay CRT-D?

 Các thiết bị  dùng trong tái đồng bộ tim

Trở lại Mục Lục

Các sản phẩm sau đây của công ty  được dùng để giúp bác sĩ thành công khi làm CRT. 

   Bộ ống thông Scout Pro để đưa dây điện cực vào xoang vành
   Ống thông có bóng dùng để bơm thuốc cản quang (venogram balloon catheter) – xem hình bên trái.
   Dây Corox OTW steroid
   Ống thông dẫn (guiding catheter) để đưa dây điện cực vào xoang vành. Dây VisionWire.
   Máy tạo nhịp Stratos LV-T.

Một dụng cụ khác đôi khi cần là ống thông đặc chế với đầu dễ điều khiển để tìm xoang vành. Thông thường thì dùng một ống thông chẩn đoán trong khám nghiệm điện sinh lý (electro-physiology diagnostic catheter).

 Scout Pro

Bộ Scout-Pro gồm có hai ống thông bao để đưa dây điện cực vào xoang vành (sheath) với thân cứng (có dệt sợi sắt[1]) để  tránh bị xoắn lại (kink), và với đầu mềm không tổn thương (atraumatic) cửa xoang vành. Ngoài hai sheath mặc định, Bio-1 và Bio-2, trong bộ Scout-Pro, bác sĩ có thể sử dụng thêm ba loại sheath khác trong các trường hợp tĩnh mạch dị dạng, để tăng tỷ lệ thành công CRT.

          Bio 1, 2         Hook      Multipurpose Hook  Amplatz

Vì sheath sẽ nối liền xoang vành với bên ngoài và áp suất trong xoang vành cao hơn ở tĩnh mạch ở vùng vai và cổ, chổ chọc tĩnh mạch, nên bộ Scout có một van cầm máu (hemostatic valve). Van này có hai ngõ. Một ngõ dùng để tiêm chất cản quang để xác định sheath đã đặt đúng xoang vành và để hình dung các tĩnh mạch vành. Ngõ kia dùng để đưa dây điện cực vào xoang vành.

Guidewire

Dây dẫn để đưa dây điện cực tới tận tĩnh mạch vành. 

Corox OTW steroid bipolar

Dây thất trái Corox OTW steroid có một số đặc điểm:

• Hình xoắn đầu dây dùng để “chèn” dây vào một tĩnh mạch vành, để tránh tình trạng dây bị bật ra. 

• Đầu dây có tẩm chất steroid và có lớp phủ fractal Irridium để hạ thấp ngưỡng, tránh vấn đề kích thích cơ hoành. Ngưỡng trung bình là 1V.
• Với van hai chiều ở đầu, có thể luồn guiding catheter từ đầu Corox được – front loading. Như vậy không cần phải đặt Corox trên guiding catheter trước khi đưa guiding catheter vào tĩnh mạch.
• Với dây Corox, bác sĩ có thể dùng guiding catheter để đưa dây Corox tới tĩnh mạch vành đã chọn, hoặc có thể dùng cái stylet (loại dây sắt tương đối cứng, luồn trong dây Corox) để đưa đến nơi. Với stylet, bác sĩ có thể đẩy mạnh hơn để qua một chướng ngại.
• Dây Corox OTW BP co hai điện cực để bác sĩ có thể thay đổi dùng kích thích lưỡng cực (giữa hai điện cực) hoặc đơn cực (điện cực đầu và vỏ máy), tùy cực tính nào dùng ít điện nhất.
• Dây Corox OTW BP còn được cấu tạo với hai dây dẫn điện theo phương cách co-radial đặc biệt của Biotronik, nghĩa là hai dây dẫn điện được cuốn song song với nhau. Thông thường, trong các dây lưỡng cực, dây dẫn điện đến điện cực đầu được xoắn tròn phía trong và dây dẫn điện đến điện cực nhẫn thì được quấn phía ngoài, nghĩa là có 2 lớp coradial (cùng một trục). Vì vậy dây tương đối cưng. Với kỹ thuật co-radial, dây điện cực mềm dẽo như dây đơn cực vì chỉ có một lớp quấn thôi, mặc dầu dùng 2 dây dẫn điện.

Thiết kế co-radial của dây dẫn điện trong dây Corox, và dây dẫn điện với tủy bằng bạc (Silver core) để đạt đường kính nhỏ, giúp dây điện cực được mềm dẽo mà không ảnh hưởng chức năng dẫn điện.

Stratos LV-T

Đây là loại máy CRT-P (cardiac resynchronization therapy – pacemaker) thế hệ 3 với mạch điện riêng biệt cho thất trái (trong hai thế hệ máy CRT trước, hai dây điện cực thất đều dùng một mạch điện, đưa đến sự kiện kích thích thất phải với những xung có biên độ cao do ngưỡng thất trái cao). Ngoài ra, nhờ dùng mạch điện riêng biệt, nên thời gian giữa kích thích thất trái và kích thích thất phải có thể lập trình được để tối ưu hoá điều trị. 

Máy Stratos LV-T có chức năng dùng nhịp thất phải để tạo nhịp ở thất trái (RV Tracking). Khi người bệnh bị rung nhĩ, thì không thể dùng nhịp nhĩ, nên chức năng nay sẽ duy trì tái đông bộ tim.

Bên trái là khi không dùng chức năng RV Tracking (theo dõi thất trái). Vì điện cực nhận cảm các sóng truyền từ cơn rung nhĩ xuống nên tạo nhịp ở thất trái bị ức chệ Vì vậy hai thất không còn đồng bộ. Với RV tracking, thất trái sẽ được kích thích đồng bộ với co bóp ở thất phải đưa đến huyết áp thất trái (LV P) cao.

Vì các bệnh nhân suy tim thường có rung nhĩ, nên máy Stratos LV-T cũng có một số chức năng giúp trong điều trị rung nhĩ

• Overdrive pacing: tạo nhịp cao hơn nhịp nội tại hầu tránh tạo nên những vùng với thời gian trơ không đều trong nhĩ ... theo các nghiên cứu mới đây, mặc dầu chức năng này không giúp giảm rung nhĩ (xem bài rung nhĩ), nhưng cũng giúp giảm các ngoại tâm thu nhĩ và nhờ vậy người bệnh sẽ thoải máu hơn nhờ có nhịp tim đều.
• Post AES pacing: tạo nhịp cao sau ngoại tâm thu nhĩ hầu tránh các ngoại tâm thu khác. Chức năng này giúp người bệnh có nhịp tim đều hơn.
• San bằng nhịp. Chức năng này giúp bệnh nhân tránh triệu chứng nhịp tim (nhịp thất) không đều khi bị rung nhĩ và nhờ vậy giúp huyết lưu đều đặn; và sau khi hết rung nhĩ sẽ hạ nhịp dần xuống và nhờ vậy sẽ tránh được triệu chứng rung nhĩ tái phát ngay sau khi cơn rung nhĩ đầu tiên vừa chấm dứt.

Vì gắn sức, nhịp tim bệnh nhân tăng. Sau đó có thể xuống rất nhanh, làm bệnh nhân choáng váng. Với chức năng san bằng nhịp, máy sẽ tạo nhịp để hạ nhịp tim dần dần xuống.

Một áp dụng khác của chức năng san bằng nhịp là sau một cơn nhịp nhanh nhĩ truyền xuống thất. Máy sẽ hạ nhịp từ từ xuống.

Các bệnh nhân suy tim thường có loạn nhịp nhanh ở thất. Vì vậy cần có chức năng phá rung. Loại máy CRT-D phối hợp cả hay chức năng CRT và phá rung (ICD).

Lumax 300 HF-T, Lumax 340 HF-T

Với kích thước 66x59x12 mm, 37,1 cc, 83 g,  máy Lumax 300 HF-T là loại máy phá rung điều trị suy tim (CRT-D, cardiac resynchronization therapy – defibrillator) nhỏ nhất thế hệ 2006. Với pin 1,72 Ahr, thời gian hoạt động có thể dài hơn 8 năm (thời gian này tùy thuộc chương trình tạo nhịp) với tạo nhịp ở hai thất 100% 2,5V với độ rộng 0,5 ms và với 900 Ω, 60 ckp, 4 sốc 30 J mỗi năm, và với tất cả các chương trình chẫn đoán họat động, máy Lumax 300 HF-T là loại máy CRT-D mỏng nhất (12 mm) và với thời gian hoạt động dài nhất trong các máy thế hệ 2006! Ngoài ra máy còn có các chức năng của một máy phá rung hiện đại:

• Máy có thể ghi lại 32 phút điện tim từ 3 kênh (nhĩ, thất, thất trái... giúp Bác Sĩ chẩn đoán dễ dàng) với 30 giây tiền sử. Các máy khác chỉ ghi lại được 2 kênh, mà bật chức năng tiền sử thì sẽ giảm thời gian hoạt độgn trầm trọng!
• Máy có chức năng thay đổi phương thức tạo nhịp, giúp BS điều chỉnh tạo nhịp thất trái mà không cần phải mổ để điều chỉnh dây điện cực (xem hình bên phải). Các máy khác thường chỉ có thể chọn phương thức tạo nhịp thất trái 1 và 3 (bên tra;i trong hình). Hai phương thức 2 và 4 chỉ có thể dùng khi tạo nhịp với dây Biotronik Corox nhờ thiết kế đặc biệt của dây điện cực này.
  
• Máy có chức năng SMART Detection để phân biệt nguồn gốc cơn loạn nhịp được phát hiện ở thất nhằm tránh điều trị lầm. Với Smart Detection, bạn sẽ tránh được hầu hết các điều trị lầm để được một đời sống thoải mái.
• Máy có chức năng ATP One Shot dùng các đợt xung phá cơn nhịp nhanh thất trên 188 ckp không gây đau đớn cho bệnh nhân. Theo chương trình nghiên cứu PAINFREE Rx II thì chức năng này công hiệu giảm 66% các sốc. ATP-One-Shot tốt hơn chương trình dùng trong nghiên cứu PAINFREE vì 
1. chỉ dùng đợt xung nhanh khi nhịp vững, có nghĩa là xác suất cao sẽ điều trị thành công với đợt xung, không vững thì không áp dụng, 
2. không đình trễ điều trị bằng sốc quá 2 giây nếu đợt xung nhanh không thành công, trong khi PainFREE đình trể gần 10 giây! 
Ngoài không gây đau đớn, ATP-One-Shot, vì không đánh sốc, sẽ tránh được các tổn hại các cơ tim phải chịu khi máy đánh sốc cứu mạng bạn! Hiện nay, 04/2010, chỉ có các máy dòng Lumax của Biotronik là có chức năng ATP-One-Shot!
• Về phương diện an toàn, thì máy sẽ kiểm tra và ghi lại mỗi ngày điện trở tạo nhịp và sốc. Các thông số này có thể gởi cho BS qua Home Monitoring.
• Ngoài ra, nếu bệnh nhân có nhu cầu, chúng tôi có thể cung cấp máy Cardio Messenger để có thể dùng dịch vụ Home Monitoring của Biotronik.  

Trở lại Mục Lục

Các thiết bị Biotronik có thể giúp bác sĩ cấy máy khắc phục 4 sự kiện có thể gây thất bại trong khi cấy CRT:

• Không vào được xoang vành – dùng Scout Pro và các sheath rời,
• Không tìm được tĩnh mạch vành để có thể gắn dây điện cực – dùng venogram balloon catheter để tìm tĩnh mạch vành,
• Dây điện cực bị bật ra – dùng dây Corox OTW steroid với đoạn đầu có hình xoắn 3 chiều,
• Ngưỡng thất trái – chất Steroid và lớp phủ fractal Irridium trong dây Corox, tạo nhịp từ cả 2 điện cực giúp giảm nhưỡng, mạch điện riêng biệt trong Stratos LV-T cho thất trái.